General description of job duties at the time of injury (Descripción general de las tareas laborales en el momento de la lesión.)
Please list all current prescription and over the counter medications and reason for taking. Write "none" if not applicable. (Enumere todos los medicamentos recetados y de venta libre actuales y la razón para tomarlos. Escriba "ninguno" si no corresponde.)
Please! You MUST choose a doctor! It's required!/¡Por favor! ¡DEBE elegir un médico! ¡Es necesario!
I understand and consent to the performance of the Procedure by [DOCTOR CHOSEN ABOVE] and those under his immediate responsibility and supervision./Yo entiendo y doy mi concentimiento al Doctor (s) [Doctor elegido a continuación] y aquellos bajo su responsabilidad y supervision inmediata, para la realización del procedimiento diagnostico especial mencionado previamente,