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Office Use Only

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Patient's Name*
Date of Birth*
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This is to acknowledge and confirm that the patient above does not proficiently speak or understand the English language and has requested an English/Spanish interpreter for the office visit today. Efforts were made to obtain a certified interpreter, but none were available to timely assist with the office visit. A provisionally certified interpreter was consequently used.

Esto es para acordar y confirmar que el/la paciente anteriormente mencionado/a no habla ni entiende el idioma Ingles de manera fluida y ha solicitado un interprete de Ingles a Español para su visita de hoy. Hemos hecho el intento de tener un interprete certificado presente, pero no logramos conseguir uno que se encuentre disponible al momento de la cita. Un interprete provisionalmente certificado fue usado en consecuencia.

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Divulgación de Interés Financiero

Divulgación de Interés Financiero

Divulgación de Interés Financiero

Entre: Precision Medical Group, Inc. (Precision) y MDR Network Care, LLC (MDR)

Esta notificación es para informarle que el interprete, (elegido anteriormente), a quien le ha sido referido para servicios de interpretacion, es empleado por MDR, una compania con la cual Precision tiene un interés financiero. Es libre de elegir un interprete u organizacion de la cual usted desea obtener servicios de interpretación. Estamos a su disposición para buscar alternativas. Puede encontrar información sobre posibles alternativas en el siguiente enlace https://eservices.calhr.ca.gov/interpreterweb/interpretersearch.aspx.

Precision Medical Group estaría encantado de discutir alternativas con usted. Usted es libre de elegir cualquier organización que desee obtener los servicios que Precision ha pedido o solicitado para usted.

Las siguientes direcciones se proporcionan para la presentación de cualquier queja relacionada con este aviso o los servicios proporcionados: Junta Médica de California, 2005 Evergreen Street, Suite 1200, Sacramento, CA 95815; Junta Médica Osteopática de California, 1300 National Drive, Suite 150, Sacramento, CA 95834; Junta de Examinadores Quiroprácticos, 901 P Street, Suite 142A, Sacramento, CA 95814.

This notice is to inform you that the interpreter, (Chosen above), to whom you have been referred for interpreter services, is employed by MDR, a company in which Precision has a financial interest. You are free to choose any interpreter or organization you wish for obtaining interpreting services. We would be happy to discuss alternatives with you. Potential sources of information concerning alternatives can also be obtained from the State Personnel Board's Interpreter Listing at https://eservices.calhr.ca.gov/interpreterweb/interpretersearch.aspx.

The following addresses are provided for the filing of any complaints relevant to this notice or the services provided: Medical Board of California, 2005 Evergreen Street, Suite 1200, Sacramento, CA 95815; Osteopathic Medical Board of California, 1300 National Drive, Suite 150, Sacramento, CA 95834; Board of Chiropractic Examiners, 901 P Street, Suite 142A, Sacramento, CA 95814.)