• AUTORIZACION Y CONSENTIMIENTO PARA ESTUDIO DE CONDUCCION DE LOS NERVIOS O PROCEDIMIENTO DIAGNOSTICO ESPECIAL Y AUTORIZACION PARA DIVULGAR HISTORIAL MEDICO

  • Mi firma en esta forma indica que: 1) He leido y comprendido la informacion proveida en esta forma; y 2) Yo autorizo y doy concentimiento para que los doctores/personal de Precision Occupational Medical Group, Inc. (PMG) realize el procedimiento.

    Autorización y Consentimiento

    1. Por la presente autorizo y dirijo a PMG sus doctores/personal que realizen en mi el siguiente procedimiento diagnostico especial (el “PROCEDIMIENTO”) y que hagan cualquier otro procedimiento diagnostico y procedimiento terapeutico que en su juicio puedan dictaminar y que sea recomendado en caso de emergencia. Procedimiento: Estudio de Conduccion Nerviosa y Electromiografia (EMG/NCS).
    2. Reconosco que los doctores/personal de PMG me han explicado plenamente el propocito y la naturaleza del Procedimiento y que tal procedimiento diagnostico ó terapeutico pueden implicar riesgos de complicaciones y lesions de causas conocidas ó desconocidas, incluyendo pero no limitando a moretones, sangrado, daño a los nervios, empeorando el dolor ó infección. Reconosco que no se me ha dado garantia con respecto a los resultados ó cura para la enfermedad que yo pueda tener. Reconosco que he sido informado de la naturaleza y propocito del procedimiento, los resultados esperados, los riesgos de las complicaciones y metodos de tratamiento alternativo, si es que aplica. Tambien reconosco que tengo el derecho de concentir ó rechazar el propuesto procedimiento diagnostico ó terapeutico especial despues de la consulta con los doctores/personal de PMG. Reconosco que la intención de esta forma no sustituye la explicacion de la naturaleza y propocito del procedimiento, los beneficios esperados, los riesgos de complicaciones y los metodos de tratamiento alternativos, si es que aplica, que se me ha sido explicado por doctores/personal de POMG.
    3. Yo autorizo y dirijo a PMG que me proporcione los servicios adicionales que el/ella considere rasonable y necesario.
    4. Los resultados de su estudio EMGNCV se le mandaran al doctor que pidio el estudio en un termino de 72 horas. El doctor que lo refirio, repasara los resultados del estudio con usted y le podra dar una copia del reporte, si usted lo pide. Si usted quiere que nuestre oficina le mande copia del reporte del EMGNCV directamente, por favor llame a nuestra oficina al (855) EMGNCV1 ó al (949) 955-0022. 72 horas despues de la fecha de su estudio.
    5. Puedo elegir que la asistente en el sitio de PMG me ayude a llenar mi formulario. Yo reconosco que, dependiendo de las circunstancias, esta conversación puede ó no puede ser privada y confidencíal y que por solicitar ayuda, yo renuncio a protección de confidencialidad relacionada con mi historial medico personal. Yo entiendo que si no quiero renunciar estos derechos, yo puedo completar las formas de paciente sin asistencia de PMG.

    (NOTA: El párrafo siguiente NO aplica si es usted paciente de compensación de trabajador.)
    Entiendo, reconosco y acepto que soy financieramente responsable de cualquier porción del costo por los servicios no pagados por mi compañia de seguro, incluyendo mi deductible, co-seguro y cualquier cantidad excediendo lo que mi compañia de seguro pague, excepto donde sea exento por algun arreglo contractual. Reconosco que soy responsable de cumplir con cualquier requisito que mi compañia de seguro pueda tener sobre mis referencias, autorizaciones previas, pre-autorizaciones, segundas opinions y que al fallar de cumplir con los requisitos de mi aseguradora puede resultar en negación del reclamo (s) relacionado con los servicios proporcionados, en cual caso soy completamente responsable de pagar.

    HE LEIDO LA RENUNCIA MENCIONADA, AUTORIZADO Y RECONOCIDO Y SE ME HA SIDO COMPLETAMENTE EXPLICADA, YO CERTIFICO QUE ENTIENDO SU CONTENIDO Y QUE ESTOY COMPETENTE PARA EJECUTARLA O ESTOY AUTORIZADO (A) PARA EJECUTARLA EN NOMBRE DEL PACIENTE.

  • Yo entiendo y doy mi concentimiento al Doctor (s) [Doctor elegido a continuación] y aquellos bajo su responsabilidad y supervision inmediata, para la realización del procedimiento diagnostico especial mencionado previamente,
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