Test Combined Form - Precision Medical Group

Patient Intake Form - Bilingual

"*" indicates required fields

Name

This field is for validation purposes and should be left unchanged.

Today's Date (Fecha De Hoy)

Is this a work comp injury? (¿Es esto una lesión de compensación laboral?)*

Yes

When is your next scheduled appointment with your referring doctor? (¿Cuándo es su próxima cita programada con su médico de referencia?)

Patient Information (Información del paciente)

Name (Nombre Y Apellido)*

First Last

Sex (Sexo)

Male

Female

Home Address (Dirección)*

Street Address City State ZIP Code

Telephone No: (No. De Teléfono:)

Birth Date (Fecha De Nacimiento)*

Age:(Edad)

Social Security #: (No. De Seguro Social)

Health Insurance Information (Información del seguro de salud)

Name of Health Insurance Company (Nombre de la compañía de seguros de salud)

Member ID # (No. De Identificación)

Group # (No. Del Grupo)

Health Insurance Phone Number (No De teléfono de Compañía De Seguro Medico)

Are your current symptoms the result of (Son sus síntomas actuales el resultado de):*

An injury/Accident (Un accidente/Lastimadura)

An illness (Enfermedad)

Developed over time (Desarrollado con el tiempo)

Please explain (Por favor explique)

Did you lose consciousness as a result of this injury? (¿Perdió el conocimiento a causa de este accidente?)*

Yes (Si)

Any prior history of pain in the injured area? (¿Cualquier historia previa de dolor en la zona lesionada?)*

Yes

If Yes, decribe. (En caso afirmativo, describa.)*

What treatments have you had for this injury? (¿Que tratamiento ha recibido para esta lesión?)*

Medications (Medecinas)

Physical Therapy (Fisioterapia)

Acupuncture (Acupuntura)

Injection (Inyección)

Surgery (Cirugía)

Other

If Other, Explain. (Si es otro, explique.)

Employer Information (Información del empleador)

Name of Employer (Nombre del Empleador)

Date Employment Began (Fecha de inicio del empleo)

Job Title (Título del trabajo)

Job Description (Descripción del trabajo)

General description of job duties at the time of injury (Descripción general de las tareas laborales en el momento de la lesión.)

Was the accident reported? (¿Qué informó el accidente?)

Yes

If Yes, To whom and when? (En caso afirmativo, ¿a quién y cuándo?)

Did the employer arrange for medical treatment? (¿El empleador organizó el tratamiento médico?)

Yes (Si)

Where did you go and when for the initial examination? (¿A dónde fuiste y cuándo para el examen inicial?)

Exam by:(Examen por:)*

Private Physician (Médico privado)

Chiropractor (Quiropráctico)

Industrial Clinic (Clínica industrial)

Emergency Room - Hospital (Sala de emergencia - hospital)

Exams Performed (Exámenes realizados)

X-Rays (Rayos X)

Yes (Si)

What body part? (Que parte del cuerpo)?

Supports/Braces?: (¿Soportes/Tirantes?)

Yes (Si)

What body part? (Que parte del cuerpo)?

Medication prescribed (Medicación prescrita)

Were you ever admitted to a hospital for this injury? (¿Alguna vez ingresó en un hospital por esta lesión?)*

Yes

If Yes, for how long? (Si es así, ¿por cuánto tiempo?)

Was surgery performed? (¿Qué cirugía realizada?)*

Yes

If Yes, what body part was it for/surgery name? (En caso afirmativo, ¿para qué parte del cuerpo fue/nombre de la cirugía?)*

Physical Therapy? (¿Fisioterapia?)

Yes

If Yes, for how long? (¿Si es así, ¿por cuánto tiempo?)

Referred to specialist? (¿Referido a especialista?)

Yes

If Yes, name? (En caso afirmativo, nombre?)

Please check any of the following treatments/testing in relationship to this injury (Verifique cualquiera de los siguientes tratamientos / pruebas en relación con esta lesión)

Blood Test (Prueba de sangre)

Urine Test (Prueba de orina)

EKG

Injections

Other

How many Injections? (¿Cuantas inyecciones)

If Other, Please Indicate (Si es otro, indique)

List all the physicians seen for this injury (Enumere todos los médicos atendidos por esta lesión.)

Average hours worked per day? (¿Promedio de horas trabajadas por día?)

Average hours worked per week? (¿Promedio de horas trabajadas por semana?)

Are you working now? (¿Estás trabajando ahora?)*

Yes

If not working, are you currently (Si no funciona, ¿estás actualmente):*

Retired (Retirado)

Unemployed (Desempleados)

Temporarily disabled due to this injury (Inhabilitado temporalmente debido a esta lesión)

Past Medical History (Historial Medico Pasado)

Prior accidents/injuries? (¿Accidentes/lesiones previas?)*

Yes

If Yes, Dates (En caso afirmativo, fechas)

If Yes, Describe the accident/injury and ALL AREAS AFFECTED/ and indicate if you have any residual pain (En caso afirmativo, describa el accidente/lesión y TODAS LAS ÁREAS AFECTADAS/e indique si tiene algún dolor residual)

Have you ever had any surgeries? (¿Alguna vez has tenido alguna cirugía?)*

Yes

If Yes, when and what type? (En caso afirmativo, ¿cuándo y de qué tipo?)

Personal Medical History and Conditions (Historial médico personal y condiciones)

Do you have or have you had any of the following conditions? (¿Tiene o ha tenido alguna de las siguientes condiciones?

Heart Disease (Enfermedad del corazón)

Yes (Si)

Diabetes

Yes

High Blood Pressure (Hipertensión arterial)

Yes (Si)

Arthritis (Artritis)

Yes (Si)

Cancer (Cáncer)

Yes (Si)

Asthma (Asma)

Yes (Si)

Blood Disorder (Trastorno de la sangre)

Yes (Si)

Other (Otro)

Yes

If other, indicate (Si es otro, indique)

Do you have a positive family history for any of the above? (¿Tiene antecedentes familiares positivos de alguno de los anteriores?)

Yes

If Yes, please describe (En caso afirmativo, describa)

List all current medications you are presently taking (Enumere todos los medicamentos actuales que está tomando actualmente)*

Please list all current prescription and over the counter medications and reason for taking. Write "none" if not applicable. (Enumere todos los medicamentos recetados y de venta libre actuales y la razón para tomarlos. Escriba "ninguno" si no corresponde.)

Are you Allergic to any medication? (¿Eres alérgico a algún medicamento?)

Yes

If Yes, Explain (En caso afirmativo, explique)

Do you have any Allergies? (¿Tienes alguna alergia?)

Yes

If Yes, What type? (En caso afirmativo, ¿de qué tipo?)

Have you ever had an EMG/NCS test in the past? (¿Alguna vez ha tenido una prueba EMG / NCS en el pasado?)

Yes

If Yes, When? Results? (En caso afirmativo, ¿cuándo? Resultados?)

Review of systems (Revisión de sistemas)

Select all that apply (Seleccione todos los que correspondan)

Do you have or have you had any of the following? (¿Tiene o ha tenido alguno de los siguientes?)*

Muscle Weakness

Tremors

Numbness/Tingling/ Burning Sensation

Pain/Muscle Pain/Myalgia/Back Pain/Neck Pain

Joint Pain/Swelling/Stiffness

Decreased Range of Motion

Muscle Cramps/Leg Cramps/Muscle Spasms

Loss of Strength/Difficulty with grip

Select all that apply (Seleccione todos los que correspondan)

Social History (Historia social)

Do you smoke? (¿Fumas?)*

Yes

If yes, how often? (Si es así, ¿con qué frecuencia?)*

Do you drink alcohol? (¿Bebes alcohol?)*

Yes

If yes, how often? (Si es así, ¿con qué frecuencia?)*

List your current complaints (inlcude frequency and severity). Please indicate whether pain is constant, frequent, intermittent, or occasional. (Enumere sus quejas actuales (incluya frecuencia y gravedad). Indique si el dolor es constante, frecuente, intermitente u ocasional.)*

Do you ever have any intermittent or continuous pain in any of the following areas? (¿Alguna vez ha tenido algún dolor intermitente o continuo en alguna de las siguientes áreas?)

Neck (Cuello)

Shoulder (Hombro)

Upper Back (Superior de la espalda)

Mid Back (Mediados de la espalda)

Lower Back (Espalda baja)

Other (Otro)

Do you have pain at night time and/or does your pain wake you up at night? (¿Tienes dolor por la noche y / o tu dolor te despierta por la noche?)*

Yes

If Yes, Explain (En caso afirmativo explicar)

Describe the quality of your pain (Burning, Aching, Stabbing, Deep, Dull) (Describa la calidad de su dolor (ardor, dolor, punzante, profundo, sordo))*

Describe the severity of your pain on a 0-10 scale (Describa la gravedad de su dolor en una escala de 0-10)*

0 = No Pain (Sin dolor) 10 = Unspeakable Pain (unable to converse) Dolor indescriptible (incapaz de conversar)

Does your pain radiate? (¿Tu dolor irradia?)*

Yes

If Yes, Explain (En caso afirmativo explicar)

Do you experience weakness, numbness or tingling? If yes, describe all symptoms, location of symptoms, and how long you have had them. Write "none" if not applicable. (¿Experimenta debilidad, entumecimiento u hormigueo? En caso afirmativo, describa todos los síntomas, la ubicación de los síntomas y cuánto tiempo los ha tenido. Escriba "ninguno" si no corresponde.)*

The pain increases with: (El dolor aumenta con:)*

The pain is relieved by: (El dolor se alivia con:)*

Terms and Conditions*

Yes

I agree to receive text messages for appointment reminders and information about my health care treatment. Message and data rates may apply. I also agree to the Terms of Service/Privacy Policy.

Precision Medical Group

Patient Intake Form - Bilingual

Patient Information (Información del paciente)

Health Insurance Information (Información del seguro de salud)

Employer Information (Información del empleador)

Exams Performed (Exámenes realizados)

Past Medical History (Historial Medico Pasado)

Personal Medical History and Conditions (Historial médico personal y condiciones)

Review of systems (Revisión de sistemas)

Social History (Historia social)

Get In Touch!